Haemodialysis (HD)	Peritoneal Dialysis (PD)	Not applicable
Hemodialyse (HD)	Peritoneale dialyse (PD)	Niet van toepassing

2. How is your kidney disease currently being treated
Hoe wordt uw nierziekte momenteel behandeld?

Haemodialysis / Haemodialyse

HD satellite	HD hospital	HD home
HD sateliet	HD ziekenhuis	HD thuis

 

Peritoneal Dialysis / Peritoneale dialyse

CAPD	APD (machine)

.

Not on dialysis / Niet met dialyse

transplanted	diagnosed as requiring dialysis soon
getransplanteerd	gediagnosticeerd voor dialyse

.

Pre-dialysis: Years / Months

Pre-dialyse: Jaren / Maanden

Haemodialysis: Years / Months

Hemodialyse: Jaren / Maanden

Peritoneal Dialysis: Years / Months

Peritoneale dialyse: Jaren / Maanden

Transplanted: Years / Months

Getransplanteerde: Jaren / Maanden

(If your answer to question 3 is “Transplanted” please go directly to question 6)
(Als uw antwoord op vraag 3 is “getransplanteerde” ga onmiddellijk naar vraag 6)

4. During this treatment time, has anyone every spoken to you about alternative dialysis options and the possibility of changing treatments?
Heeft iemand, tijdens uw behandeltijd ooit gesproken over alternatieve dialyse mogelijkheden en de mogelijkheid om hierin te veranderen?

Yes	No	I don’t know	Not applicable
Ja	Nee	ik weet het niet	niet van toepassing

5. Are you on the transplant waiting pool ?
Staat u op de transplantatie wachtlijst groep?

Yes	No	I don’t know	Not applicable
ja	nee	ik weet het niet	niet van toepassing

6. Who referred you to a nephrologist or kidney specialist ?
Wie heeft u doorverwezen naar een nefroloog of nierspecialist?

General Practitioner	Another specialist	Other (please specify)
Huisarts	Andere specialist	Anders, namelijk:

7. How useful was the information you received about kidney diseases or dialysis options from your nephrologist or kidney specialist?
Hoe nuttig was de informative die u kreeg over nierziekten en/of dialyse opties van uw nefroloog of  nierspecialist?

Very helpful	Somewhat helpful	Somewhat unhelpful
Not at all helpful	I did not receive any information	I don’t know
Heel nuttig	Enigszins nuttig	Enigszins nutteloos
Helemaal niet nuttig	ik ontving helemaal geen informatie	Ik weet het niet

8. Was it ever  suggested to you that a certain treatment option  would not be suitable for you because of your social circumstances (e.g. living conditions, life style, work)
Is u ooit verteld date en bepaalde behandelingsoptie niet voor u in aanmerking kwam door uw sociale omstandigheid (bijv. leefomstandigheid, leefstijl, werk)?

Yes	No	I don’t know
ja	nee	ik weet het niet

9. Do you believe that the treatment for your kidney condition has ever been effected by discrimination on the basis of your age, sex, race, culture or religious beliefs?
Denkt u dat uw nierziekte behandeling ooit beïnvloed is geweest op basis van uw leeftijd, geaardheid, ras, culturele of religieuze overtuiging?

Yes (Specifiy how)

No

I don’t know

Ja (graag nadere uitleg)

Nee

Ik weet het niet

10. Have you ever felt discriminated because you have kidney disease
Heb je je wel eens gediscrimineerd gevoeld omdat je een nierziekte had?

Yes	No	I don’t know
Ja	Nee	Ik weet het niet

.

If yes, please specify how

Indien ja, specifieer graag hoe

11. Please indicate how satisfied you are with the level of access to the following specialists if you ever need their support.
Kunt u aangeven hoe tevreden u bent met het niveau van de toegang tot de volgende specialisten, als u ooit hun steun nodig zou hebben:

Social worker	Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied / Very unsatisfied / Not available to me
Dietician	Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied Very unsatisfied / Not available to me
Counsellor	Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied / Very unsatisfied / Not available to me
Maatschappelijk Werker	Zeer tevreden / Tevreden/ Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden / Niet beschikbaar voor mij
Mijn Diëtist	Zeer tevreden / Tevreden/ Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden / Niet beschikbaar voor mij
Mijn Counseling	Zeer tevreden / Tevreden/ Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden / Niet beschikbaar voor mij

12. How satisfied are you with the overall level of care you have received for your kidney disease?
Hoe tevreden bent u met het algemene niveau van de zorg die u tot nu toe hebt ontvangen voor uw nierziekte?

Very satisfied	Somewhat satisfied	Somewhat unsatisfied	Very unsatisfied
Zeer tevreden	Tevreden	Enigszins ontevreden	Zeer ontevreden

13. If you are ever dissatisfied with your treatment, would you know who to direct your complaint to?
Als u ooit ontevreden bent over uw behandeling, weet u dan aan wie u uw klacht kunt richten?

Yes	No
Ja	Nee

14. Thinking about the cost of your kidney disease treatment, do you personally have to pay for any of the following?
Voor welke van de onderstaande behandelingen moet u zelf betalen en kunt u die niet declareren?

Medical consultations	Yes / No / I don’t know
Medication	Yes / No / I don’t know
Dialysis	Yes / No / I don’t know
Dietician	Yes / No / I don’t know
Counselling	Yes / No / I don’t know
Other:
Mediche overleg	Ja / Nee / Ik weet het niet
Medicijnen	Ja / Nee / Ik weet het niet
Dialyse behandelingen	Ja / Nee / Ik weet het niet
Diëtist	Ja / Nee / Ik weet het niet
Counselling	Ja / Nee / Ik weet het niet
Andere:

15. Is cost a barrier to optimal treatment for you?
Zijn de kosten een belemmering voor een optimal behandeling voor u?

Yes /	No /	I don’t know
Ja /	Nee /	Ik weet het niet

16. If you travelled while being on dialysis, did you have to pay extra?
Wanneer u reisde tijdens uw dialyse behandelingen, moest u toen extra betalen?

Yes /	No /	I don’t know /	Not applicable
Ja /	Nee /	Ik weet het niet/	Niet van toepassing

17. Have you received education and / or rehabilitation to help you to manage in your day-to-day life?
Heeft u ooit informatie en/of revalidatie ontvangen om uw dagelijks leven te managen?

Yes /	No /	I don’t know
Ja /	Nee /	Ik weet het niet

18. If you changed your employment status because of kidney disease, which of the following are true? (select as many as are appropriate):

I stopped working

I reduced my working hours

I felt I had no choice but to change my job

I chose to change my job

I didn’t have to change my job

I was retired

I was unemployed

Not applicable

I don’t know

Als u van werk bent veranderd omwillen van uw dialyse behandeling, welke van de volgende beweringen zijn dan juist? ( u kunt meerdere mogelijkheden aankruisen)

Ik ben gestopt met werken

Ik ben parttime gaan werken

Ik voelde dat ik geen andere keus had dan van baan te veranderen

Ik koos ervoor om van baan te veranderen

Ik ben niet van job moeten veranderen

Ik ben met pensioen

Ik ben werkloos

Niet van toepassing

Ik weet het niet

19. If you changed your job due to your kidney disease, did you receive training or education to help you find a new job?
Als u van werkt bent veranderd tijdens uw nierziekte behandeling, kreeg u dan hiervoor training of begeleiding bij het vinden van nieuw werk?

Yes / No / I don’t know / I have not changed my job due to kidney disease / Not applicable

Ja / Nee / Ik weet het niet / ......../ Niet van toepassing Ik heb niet moeten veranderen van job omwille van mijn nierziekte

20.How long was the time interval from your first knowledge of having kidney disease and the start of your treatment?
Hoe lang was de periode tussen het voor het eerst te horen krijgen over uw nierziekte en de behandeling hiervan?

More than 1 year	Meer dan 1 jaar
6-12 months	6-12 maanden
3-6 months	3-6 maanden
1-3 months	1-3 maanden
Less than a month	minder dan 1 maand

21. In the year prior to starting dialysis, did you receive information from the hospital staff (nurse or kidney specialist) regarding  any of the following:
Heeft u in het jaar voorafgaand aan uw eerste dialysebehandeling informatie van het ziekenhuispersoneel (verpleegkundige of nierspecialist) gekregen over de volgende onderwerpen

Reduced Kidney function / verminderde nierfunctie

Yes	No	I don’t know
ja	nee	ik weet het niet

.

Diet / dieet

Yes	No	I don’t know
ja	nee	ik weet het niet

.

Patient organizations or ways to meet other kidney disease patients
Patiënten organisaties of manieren om andere nierpatiënten te ontmoeten

Yes	No	I don’t know	Not applicable
ja	nee	ik weet het niet	Niet van toepassing

22. How helpful have each of the following been as a source of information on kidney disease?
Hoe behulpzaam waren onderstaande personen bij het geven van informatie over nierziekte behandelingen?

Doctors	Very helpful Somewhat helpful Somewhat unhelpful Very unhelpful
Nurses	Very helpful Somewhat helpful Somewhat unhelpful Very unhelpful
Patient organisations	Very helpful Somewhat helpful Somewhat unhelpful Very unhelpful
Websites	Very helpful Somewhat helpful Somewhat unhelpful Very unhelpful
Online social media	Very helpful Somewhat helpful Somewhat unhelpful Very unhelpful
Artsen	Zeer nuttig Enigszins nuttig Enigszins nutteloos Zeer nutteloos
Verpleegkundigen	Zeer nuttig Enigszins nuttig Enigszins nutteloos Zeer nutteloos
Patienten organisaties	Zeer nuttig Enigszins nuttig Enigszins nutteloos Zeer nutteloos
Websites	Zeer nuttig Enigszins nuttig Enigszins nutteloos Zeer nutteloos
Online sociale media	Zeer nuttig Enigszins nuttig Enigszins nutteloos Zeer nutteloos

23. How satisfied were you with the information you had about each of the following treatment options before a decision was made?
Hoe tevreden was u met de informatie die u had over de volgende behandelingen, voordat u een beslissing nam?

Transplantation
Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied / Very unsatisfied

In-centre HD treatment
Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied / Very unsatisfied

Satellite HD Treatment
Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied / Very unsatisfied

Peritoneal dialysis
Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied / Very unsatisfied

Home haemodialysis
Very satisfied / Somewhat satisfied / Somewhat unsatisfied / Very unsatisfied

Not applicable

 

Transplantatie
  Zeer tevreden / Tevreden / Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden

HD ziekenhuisbehandeling
  Zeer tevreden / Tevreden / Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden

HD Satellit
Zeer tevreden / Tevreden / Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden

Peritoneale dialyse
Zeer tevreden / Tevreden / Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden

Thuis dialyse
Zeer tevreden / Tevreden / Enigszins ontevreden / Zeer ontevreden

Niet van toepassing

24. How involved were you in the decision making process to determine which type of treatment you would receive?
Hoe betrokken was u in het besluitvormingsproces om te bepalen welke type van behandeling u zou gaan volgen?

Very involved Somewhat involved Somewhat uninvolved Not at all involved
Zeer betrokken Enigszins betrokken Radio Enigszins onbetrokken Helemaal niet betrokken

25.Could you choose your preferred dialysis centre?
Werd er rekening gehouden met uw voorkeur wat betreft dialyse centrum?

Yes	No	I don’t know	Not applicable
Ja	Nee	Ik weet het niet	Niet van toepassing

26.Could you choose your preferred treatment method?
Kon u uw voorkeur behandelmethode zelf kiezen?

Yes	No	I don’t know
Ja	Nee	Ik weet het niet

If no, could you elaborate on why?

27. How old are you?
Hoe oud bent u nu?

18-29 / 30-39 / 40-49 / 50-59 / 60-69 / 70 or over/ of ouder

28.What is your gender?
Wat is uw geslacht?

Male	Female
Mannelijk	Vrouwelijk

29. What is your current work-status?
Wat is uw huidige werkstatus?

Student

Employed (including self-employed)

On sick leave

Unemployed

Retired

Housewife / househusband

Other

Student

Werkzaam (inclusief zelfstandig ondernemer

In de ziektewet

Werkeloos

Gepensioneerd

Huisvrouw / huisman

Overige

30. Do you have any other points you would like to make
Heeft u nog andere punten die u zou willen benoemen?

31. If you would you like to receive a copy of the results of the survey, please give your e-mail or postal address below
Als U een kopie van de resultaten van de enquete wenst te ontvangen, geef dan uw e-mail of postadres hieronder

32. What is your nationality / Wat is uw nationaliteit?

33. What is your current country of residence / Welk is uw vast verblijfplaats?

34.Where did you find this questionnaire?

I received it by email / I found it on a website / I found it on facebook /

Other (please specify)

Waar heeft U deze vragenlijst gevonden ?

Ontvangen via e-mail / Gevonden op een website / Ik heb dit gevonden op facebook / Overige (Gelieve nader te verklaren)